債權人清冊 
債權人姓名	有無
擔保品	債權金額
(新台幣)	債權發生之原因	債權人地址/電話	

					

					

註: 1、有關金融機構債權人資料請參考財團法人金融聯合徵信中心提供之金融機構債權人清冊，並填入此表，惟聯徵中心提供之資料僅供參考，故請據實填報。
2、	非金融機構債權人或財團法人金融聯合徵信中心提供之金融債權人清冊尚未揭露之金融債亦填寫於此表。
3、	表格如不敷使用，請自行增列。

申請人或法定代理人簽名或蓋章：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿   身分證統一編號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

中華民國 ＿＿＿＿＿＿年 ＿＿＿＿＿＿月 ＿＿＿＿＿＿＿日               

97年3月31日